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………… [hier ist der Name, die Anschrift und E-Mail-Adresse des Unternehmers durch den Unternehmer einzufügen]

Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)

Bestellt am (*): …………….........     Erhalten am (*): ………………..........

Name des/der Verbraucher(s):

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Anschrift des/der Verbraucher(s)

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Unterschrift des/der Verbraucher(s):

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Datum: ……………………………………………………
   

(*) Unzutreffendes streichen.